醫保基金不是“唐僧肉”。“盯”緊每一分錢，確保醫保基金用在關鍵處，才能更好推動健康中國建設

醫保基金是老百姓的“救命錢”，能大大緩解人們的后顧之憂。與此同時，由於公立醫療機構補償機制不完善、民營醫療機構不當逐利，一些醫療機構想方設法通過吸引患者就診、提高人均就診費用、增加就診次數等方式，來提高營收。如何打擊欺詐騙保，越來越成為醫保工作的重要事項。

騙保行為之所以發生，一方面在於套取醫保基金的花樣繁多，諸如收買病人、虛假住院、多記虛記費用等等，令人防不勝防﹔另一方面在於定點醫療機構重要的收入來源是醫保資金，但對醫保基金“出水口”的管理仍比較落后，加之醫療行業信息不對稱，患者的需求往往由醫生引導決定，這讓騙保可能性長期存在。

醫保基金不是“唐僧肉”。堵住監管漏洞，不僅需要加大打擊力度，加大檢查力度，加大曝光力度﹔從長期來看，更需轉變醫保領域的治理理念，用健康大數據甄別合理、必要的醫療行為，“識別”出欺騙行為，減少騙保現象，看牢“救命錢”。

健康大數據是指居民全方位全周期的健康信息大數據，包括醫保、基本公共衛生服務、就診醫療服務信息、藥品、電子健康檔案等數據。有了這些數據，可以結合當地人群疾病特點、就醫習慣等，對每位參保居民進行健康“畫像”，“算”出其可能的就診行為，使醫保能精准識別合理、必要醫療服務行為，杜絕“假住院”“過度醫療”等怪現象。

從疾病前端入手管控費用支付，將帶來醫保領域治理理念的變化。如能通過醫療、藥品、醫保大數據的連通，撬動“三醫”聯動改革，共同維護居民全生命周期健康，那麼醫保將不再是簡單的付費，而將成為健康保障的重要一環。比如，實現醫保的監控與支付智能化，將倒逼醫師臨床診療、用藥行為更加規范，有利於醫療機構管控成本，從而為薪酬制度改革、服務價格改革騰出空間，也可以為患者提供更加精准、個性化的醫療服務，三方的積極性都將得到充分調動。

目前，我國正在用大數據進行醫保智能監控，努力破解騙保難題。去年我國印發的《關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》提出，大力推行醫保智能審核和實時監控，將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規則嵌入醫院信息系統，嚴格醫療行為和費用監管。最近國家醫保局公布的《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》，明確“構建本地區醫療保障智能監控信息系統”。天津、上海等地已經開始運用大數據來監管基金的使用，用大數據分析和篩查疑點。用大數據推動靶向監管，必將有助於讓騙保行為無處遁形。

打擊騙保並非一蹴而就。用大數據監控的技術手段，輔之以重拳打擊的懲戒措施，並發動每個參保人自覺守護“救命錢”，將有助於形成“不能騙”“不敢騙”的氛圍。“盯”緊每一分錢，確保醫保基金用在關鍵處，才能更好推動健康中國建設。

（作者李紅梅為人民日報經濟社會部記者）

《 人民日報 》（ 2019年05月29日 05 版）

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